دانلود متن کامل پایان نامه مقطع دكتراي تخصصي در رشته داخلي

عنوان : مقايسه اثربخشي دو هفته‌اي و سه هفته‌اي درمان با پردنيزولون در بيماران پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك بيمارستان خوانساري

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني اراك

دانشكده پزشكي

 پايان نامه :

پايان نامه جهت دريافت درجه دكتراي تخصصي در رشته داخلي

 عنوان :

مقايسه اثربخشي دو هفته‌اي و سه هفته‌اي درمان با پردنيزولون در بيماران پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك بيمارستان خوانساري

 

استاد راهنما :

دكتر علي آرش انوشيرواني

(فوق تخصص هماتولوژي و انكولوژي،استاديار  دانشگاه علوم پزشكي اراك)

اساتيد مشاور :

دكتر كامران مشفقي

(فوق تخصص هماتولوژي و انكولوژي، استاديار دانشگاه علوم پزشكي اراك)

دكتر محمد رفيعي

(دكتراي آمار حياتي، دانشيار دانشگاه علوم پزشكي اراك)

سال 91-90

برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود

(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود است)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

فهرست مطالب

عنوان ……………………………………………………………………………………………….. صفحه

 

فصل اول : مقدمه

1-1- بيان مسئله. 2

1-2- كليات… 5

1-2-1- پلاكت… 5

1-2-2- ترومبوسيتوپني.. 6

1-2-3-  رويكرد به بيمار ترومبوسيتوپني.. 7

1-2-4- ترومبوسيتوپني ناشي از عفونت… 9

1-2-5- ترومبوسيتوپني ناشي از دارو. 10

1-2-6- پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك (ITP) 10

1-2-7-  علائم ITP. 11

1-2-8- تشخيص ITP. 12

1-2-9- درمان ITP. 13

1-2-9-1- انتخاب بيماران. 15

1-2-9-2- گلوكوكورتيكوئيدها 17

1-2-9-3- روگام. 17

1-2-9-4- IV IgG.. 17

1-2-9-5-رتيوكسي ماب… 18

1-2-9-6- اسپلنكتومي.. 18

1-2-9-7- آگونيست گيرنده TPO.. 18

1-2-10- پردنيزولون. 19

1-2-10-1- موارد استفاده 20

1-2-10-2- عوارض جانبي پردنيزولون. 21

1-2-10-3- كنترانديكاسيونهاي پردنيزولون. 22

1-2-10-4- تداخلات… 22

1-3- اهداف… 23

1-3-1- هدف اصلي.. 23

1-3-2- اهداف ويژه 23

1-3-3- اهداف كاربردي.. 23

1-4- سئوالات… 24

1-5- فرضيات… 24

1-6- تعريف واژه‌ها 25

 

فصل دوم : بررسي متون

2-1- مروري بر مطالعات انجام شده 28

 

فصل سوم : مواد و روش كار

3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون…. 34

3-2- روش نمونه گيري.. 34

3-3- زمان و مكان مطالعه. 35

3-4- روش و تكنيك كار. 36

3-5- مشكلات و محدوديتها 37

3-6- راه حل رفع مشكلات… 37

3-7- روش آماري و تجزيه و تحليل اطلاعات… 37

3-8- جدول متغيرها 38

3-9- ملاحظات اخلاقي.. 39

 

فصل چهارم : يافته‌ها

4-1- نتايج.. 41

4-2- جداول. 44

 

فصل پنجم : بحث و نتيجه‌گيري

5-2- نتيجه گيري.. 50

5-3- پيشنهادات… 51

 

 

فهرست جداول

عنوان ……………………………………………………………………………………………….. صفحه

 

جدول 4-1 : توزيع ميانگين پلاكت در درمان دو هفته‌اي و سه هفته‌اي با پردنيزولون. 44

جدول 4-2 : توزيع ميانگين سني در گروه درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي با پردنيزولون. 45

جدول 4-3 : توزيع فراواني جنسي بيماران مورد مطالعه در گروه درمان 2 هفته‌اي با پردنيزولون  46

جدول 4-4 : توزيع فراواني جنسي بيماران مورد مطالعه در گروه درمان 3 هفته‌اي با پردنيزولون  47

جدول 4-5 : مقايسه عوارض در درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي با پردنيزولون. 48

 

فصل اول

مقدمه

1-1- بيان مسئله

پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ايمني (نام ديگر آن پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ايديوپاتيك است) يك اختلال اكتسابي است كه تنها 2 كرايتريا براي تشخيص اين بيماري مورد نياز است :

  • تنها ترومبوسيتوپني وجود داشته باشد و ساير يافته در شمارش كامل سلولهاي خوني (CBC) و لام خون محيطي نرمال باشد.
  • ساير شرايط كلينيكي با تظاهرات مشابه مثل لوپوس اريتماتوي سيستميك(SLE) ، سندرم آنتي‌ فسفوليپيد و لوكمي لمفوئيد مزمن (Cll) وجود نداشته باشد، بيماراني كه داراي شرايط فوق مي‌باشند به عنوان مبتلايان به ترومبوسيتوپني ايمني ثانويه در نظر گرفته مي‌شوند(6).

اتيولوژي ITP مشخص نيست ولي به نظر مي‌رسد در اثر عوامل ژنتيكي و اكتسابي باشد(6، 7و8).

بعضي از موارد ITP با عفونتهاي ويروسي قبلي ارتباط دارند، احتمال دارد آنتي‌باديهاي ضد ويروسي توليد شده به صورت واكنش متقاطع بر گليكوپروتئين IIIa / IIb پلاكتها اثر كنند. عفونت با HIV ، HCV ، CMV و VZV ممكن است با چنين آنتي‌باديهايي در ارتباط باشند و بدين ترتيب باعث بروز ITP ثانويه شوند(9).

ITP يك اختلال خونريزي دهنده ی اكتسابي شايع است كه شيوع آن در بچه‌ها بيشتر از بالغين است(10).

شيوع سالانه ITP در بالغين 22 مورد از هر يك ميليون نفر در سال بوده است(11).

شيوع ITP 39 تا 44 نفر در هر ميليون نفر در سال به ترتيب در مردان و زنان بوده است(12).

شيوع ITP در يك مقالة ديگر 100-50 مورد از هر يك ميليون نفر در سال ذكر شده است (13). در بسياري از گزارشات نشان داده شده كه حدود 70% بيماران ITP زن هستند و 72% از اين زنان زير 40 سال هستند اما در مطالعه ی دانمارك اختلاف جنس در شيوع ITP فقط در افراد زير 60 سال است(11).

اختلاف مشخصي در علايم باليني ITP بين بيماران وجود ندارد، اگر چه شروع ITP ممكن است حاد و ناگهاني باشد، اغلب موارد شروع موذيانه‌اي دارد(14). خونريزي در بيماران علامتدار مي‌تواند از پتشي و كبود شدگي آسان تا انواع خونريزي شديد باشد و علايم خونريزي ترومبوسيتوپني بيشتر به صورت خونريزي‌ جلدي مخاطي است(14).

در بيماران با ترومبوسيتوپني ناشي از ITP پتشي، پورپورا، كبود شدگي آسان، اپيستاكسي، خونريزي لثه و منوراژي شايع است، خونريزي گوارشي شديد و هماچوري آشكار نادر و خونريزي داخل مغزي (ICH) خيلي ناشايع است(14) تظاهرات كلينيكي ترومبوسيتوپني خيلي مرتبط با سن است، بيماران مسن‌تر ممكن است علايم خونريزي شديد مثل خونريزي گوارشي و ICH به علت شرايطي مثل HTN داشته باشند (15).

هيچ تست استاندارد طلايي كه بتواند تشخيص ITP را ثابت كند وجود ندارد، تشخيص با رد ساير علل ترومبوسيتوپني مي‌باشد(16).

تنها بيماران با ترومبوسيتوپني شديد (پلاكت كمتر از 20 هزار) بايستي به علت خطر خونريزي درمان شوند(17). درمان معمولاً شامل پردنيزولون با دوز mg/kg/day1 است، قدم اول درمان در ITP پردنيزولون بوده و استروئيد به پيشگيري از خونريزي و كاهش تخريب پلاكت كمك مي‌كند(18).

بيشتر بيماران ITP به درمان با پردنيزولون در طي 2 هفته پاسخ مي‌دهند و پاسخ عمده در طي هفته ی اول درمان مي‌باشد. طول مدت درمان اوليه با پردنيزولون بوسيله پاسخ شمارش پلاكتها تعيين مي‌شود، اگر تعداد پلاكتها سريع نرمال شود پردنيزولون taper و قطع مي‌شود(17).

بطور معمول استروئيد در حدود 6-3 هفته به بيماران داده مي‌شود. بطور معمول با تجويز استروئيد افزايش پلاكت در طي 3-2 هفته اتفاق مي‌افتد(19).

در يك مقالة ديگر ذكر شده كه حدود 66% بيماران پاسخ نسبي يا كامل به استروئيد مي‌دهند و بيشتر اين پاسخ در پايان هفته ی اول ديده مي‌شود(20).

توكسيسيتي با گلوكوكورتيكوئيدها يكي از شايعترين علل ياتروژنيك بيماري مرتبط با بيماري التهابي مزمن است. تعدادي از عوارض جانبي گلوكوكورتيكوئيدها شامل :

عوارض پوستي و بافت نرم مثل پورپورا، عوارض چشم مثل كاتاراكت، عوارض كارديوواسكولار مثل پرفشاري خون (HTN)، عوارض گوارشي مثل گاستريت، عوارض رنال مثل هيپوكالمي، عوارض ادراري – تناسلي (Gu) مثل آمنوره، عوارض استخوان مثل استئونكروز، عوارض عضلاني مثل ميوپاتي، عوارض عصبي رواني مثل افسردگي، عوارض اندوكرين مثل ديابت و عوارض عفوني مثل افزايش ريسك عفونتهاي تيپيك است(21).

توكسيسيتي گلوكوكورتيكوئيدها مرتبط با دوز متوسط مصرف و طول دوره ی استفاده از آنهاست(22).

پس با توجه به عوارض جانبي استروئيدها و با توجه به اثر پردنيزولون در افزايش پلاكت بعد از 3-2 هفته از تجويز آن و با توجه به اينكه بعد از 2 هفته درمان با پردنيزولون نيازي به taper كردن نمي‌باشد در حاليكه بعد از 3 هفته بايد tapering انجام شود كه ريسك عوارض را افزايش مي‌دهد، ما بر آن شديم كه مقايسه‌اي بين درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي پردنيزولون در ITP انجام دهیم.

تعداد صفحه :72

قیمت :14700 تومان

بلافاصله پس از پرداخت لینک دانلود فایل در اختیار شما قرار می گیرد

و در ضمن فایل خریداری شده به ایمیل شما ارسال می شود.

:        ****       serderehi@gmail.com

در صورتی که مشکلی با پرداخت آنلاین دارید می توانید مبلغ مورد نظر برای هر فایل را کارت به کارت کرده و فایل درخواستی و اطلاعات واریز را به ایمیل ما ارسال کنید تا فایل را از طریق ایمیل دریافت کنید.

***  *** ***

جستجو در سایت : کلمه کلیدی خود را وارد نمایید :
 
 
Categories: پزشکی